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returntomove Kreuzbandkonzept

Die maßgeschneiderte Vordere Kreuzbandplastik – eine Vision?

Die optimale operative Versorgung der Kreuzbandruptur ist unabdingbare Voraussetzung für den Erhalt der vollen Gelenksfunktion, der vollständigen Gebrauchsfertigkeit  und einer guten Stabilität des Kniegelenkes. Die rasante Weiterentwicklung der minimal invasiven Kreuzbandchirurgie mit Verbesserung der Operationsmethoden und Spezialisierung des Operateurs, basierend auf den steigenden  Ansprüche des Patienten an die Belastbarkeit, sind im Grunde eine gute Grundlage für eine Rückkehr in den geliebten Sport. Neben den Fortschritten der operativen Techniken und einer professionellen Rehabilitation gewinnen jedoch noch andere, in der Vergangenheit weniger beachtete Aspekte, eine wesentliche Bedeutung- nämlich die Betrachtung des gesamten Menschen mit seinen physisch und psychisch angeborenen und/oder erworbenen Eigenheiten. Eine ausschließlich lokoregionale Betrachtung des verletzten Kniegelenkes muss daher ergänzt werden durch einen Blick über den Tellerrand, in diesem Fall des Kniegelenkes hinaus, um auch andere außerhalb des Kniegelenkes gelegene möglicherweise leistungsbeeinträchtigende Faktoren in die OP- Vorbereitung, die Operation, die Rehabilitation sowie die Prävention miteinzubeziehen. Was der “Blick über den Tellerrand” im konkreten Einzelfall bedeuten kann, verdeutlichen folgende Problemstellungen:

Fragen und Antworten zu Prävention, Rehabilitation, Operation und -Indikationsstellung:

Kreuzband, Innenband und Beinachse

Ist es beispielsweise sinnvoll bei einer kompletten vorderen Kreuzband-Ruptur mit Beteiligung einer gravierenden Innenband Verletzung und einer angeborenen X-Bein Stellung die medial gelegene Semitendinosussehne als Kreuzbandersatz zu verwenden, wenn der Wunsch der Patientin besteht, wieder als Tänzerin den geliebten Sport auszuüben ?

ANTWORT

Bei einem Kreuzbandriss mit gravierender Innenbandverletzung (Stadium II bis III) und angeborener X-Beinstellung ist die mediale (innere) Kniegelenksseite deutlich instabil, sodass die Semitendinosussehne und auch Gracilissehne, beide gewährleisten die mediale (innere) Stabilität, als Sehnenersatz nicht geeignet sind. Zusätzlich ist z.b.in diesem Beispiel die Tänzerin auf die Funktion der Innendrehmuskeln (Semitendinosus-Gracilissehne), angewiesen.

Therapieempfehlung: Semitendinosus/Gracilissehne des gesunden Beines!“

Sehnenselektion

Wäre die Versorgung einer vorderen Kreuzbandruptur mit der Patellar-oder Quadricepssehne als Kreuzbandersatz bei einem professionellen Eishockeyspieler aufgrund der sportartspezifischen Belastung nicht die bessere Transplantat-Wahl als die in Medizinerkreisen favorisierte Semitendinousussehne?

ANTWORT

Der Eishockeysportler hat Bewegungsansprüche mit Richtungswechseln, Stop and Go Belastungen auf dem Eis und belastet stereotyp im Rahmen der sportartspezifisch oft konstanten X -Beinstellung Oberschenkel-Knie-und Sprunggelenk auf der Innenseite. Diese Belastung erfordert die volle Funktion und Stabilität des inneren Bandapparates (medialen Kette), sodass die Patellar-oder Quadricepssehne die bessere Option darstellen kann, zumal beide eine sehr hohe Reisfestigkeit besitzen und somit für schnelle „high-impact“ Sportarten geeignet sind. 

personifizierte Rehabilitation

Mein Quadricepsmuskel spannt sich nach erfolgter Vorderer Kreuzbandplastik vor 4 Monaten immer noch nicht an, kann das auch von meinem Bandscheibenleiden kommen ? Wenn ja, welche Behandlungsmassnahmen sollten zusätzlich von physiotherapeutischer Seite erfolgen, um die Schwachstelle Wirbelsäule zu behandeln ?

ANTWORT

Ein Trauma, aber auch die Operation selbst, führt dazu, dass einige Rezeptoren (Sinneszellen) in und um das Gelenk nicht mehr funktionieren bzw. ganz entfernt wurden. Dadurch wird das Zusammenspiel von Zentralnervensystem und Muskulatur gestört. Das Gleiche geschieht bei Immobilität. Je länger das Gelenk unbeweglich gehalten wird, desto größer ist die Störung. Folge: Die Reaktionsbereitschaft der Muskeln und insbesondere des Kniestreckers (Quadriceps) lässt nach. Sind in der Erkrankungshistorie z.b. Bandscheibenleiden der Wirbelsäule bekannt, so ist die Rehabilitation zur Erreichung einer ausreichenden Muskelaktivierung des Quadriceps schwieriger und länger. Die diagnostischen und therapeutischen Ausrichtungen vor Wiedereinstieg in den sportartspezifischen Leistungsbereich sollten deshalb auch in der Rehabilitation nicht nur auf das verletzte oder operierte Organ fokussieren, sondern die Begleiterkrankungen mit erfassen.

Kreuzband

Muss ich bei einer Teilruptur des vorderen Kreuzbandes das ganze Kreuzband ersetzen oder reicht der Ersatz eines Bündels, um propriozeptive Funktionen zu erhalten ? Ist die Doppelbündeltechnik der Einzelbündeltechnik überlegen- insbesondere bei Athleten mit “Stop and Go Sportarten” ?

ANTWORT

Bei einem Kreuzbandteilriss ist es sinnvoll und geboten bei entsprechender objektiv erhobener und subjektiv geklagter Instabilität bei hohem Leistungsanspruch lediglich den rupturierten (gerissenen) Anteil des Kreuzbandes im Sinne einer Einzelbündeltechnik (entweder anteromediales oder posterolaterales Bündel) zu ersetzen. Dabei sollte die Stabilität des gesunden Beines als Referenz für die zu erzielende Stabilität des verletzten Beines gelten. Nach aktuellen wissenschaftlichen Untersuchungen ergibt sich im Ergebnis kein wesentlicher Vorteil für die Doppelbündeltechnik. 

Empfehlung Kreuzbandplastik

Muss ich bei einer kompletten Rissbildung des vorderen Kreuzbandes ohne weitere Begleitschäden im Knie überhaupt die vordere Kreuzbandersatzplastik durchführen, wenn geringer sportlicher Leistungsanspruch, gute Bindegewebsstabilität, sehr guter Muskelstatus und ausreichende Koordinationsfähigkeit bestehen ?

ANTWORT

Bei jüngeren Patienten und Sportlern sollte ein Riss des vorderen Kreuzbandes operiert werden. Ansonsten bleibt das Knie instabil, erlaubt nur eingeschränkt Sport und es droht früher oder später eine Arthrose, die heftige Knieschmerzen verursacht. Bei Patienten mit geringem sportlichem Anspruch, wenig Bewegungsdrang und ohne Begleitverletzungen ist ein konservatives Vorgehen möglich. Kommt es jedoch im weiteren Verlauf zu Instabilitätsgefühlen mit Unsicherheit beim Gehen z.b. auf unebenem Terrain, so ist die Indikation zur Kreuzbandplastik erneut zu stellen. Therapieempfehlung: regelmässige fachärztliche Kontrollen

Kreuzband und Hyperlaxität

Ist die vordere Kreuzbandersatzplastik bei einem Patienten mit erheblicher Bindegewebsschwäche, Hyperlaxität und Überstreckbarkeit des Kniegelenkes bei ansonsten geringer Instabilität des Innen- und Aussenbandes bzw. der Kapsel ausreichend oder muss die periphere Instabilität (Innen-Aussenband) mit versorgt werden ?

ANTWORT

Unsere Erfahrungen zeigen, dass Patienten mit einer vermehrten, zum Teil angeborenen Überbeweglichkeit der Gelenke und Überstreckbarkeit des verletzten Kniegelenkes, neben der Vorderen Kreuzbandplastik auch einer zusätzlichen Versorgung der peripheren Bänder (Innen-Aussenband-Kapsel) bedürfen. Dies gilt selbst in dem Fall, dass die peripheren Bänder im manuellen Stabilitätstest nur gering- bis mittelgradig ausgeprägte Instabilitäten aufweisen. Mit dieser Massnahme kann einer erneuten Kreuzbandproblematik erfolgreich entgegengewirkt werden. 

Von der Diagnose zur massgeschneiderten Therapie

Beliebig könnte man derartige Fallbeispiele aus dem ärztlichen Alltag fortführen, stellt doch die Komplexität des Themas „Vordere Kreuzbandplastik“ hohe Anforderungen an den Operateur, der neben mehreren Operationstechniken auch mehrere Möglichkeiten der Transplantatbefestigung beherrschen muss, sowie  in der Anwendung und Entnahmetechnik  verschiedener  Transplantate geübt sein muss. Die aufgezeigten Fallbeispiele belegen die Bedeutung der individuellen Anatomie und Biomechanik nicht nur im Hinblick auf die operative Versorgung des  Kreuzbandes selbst, sondern auch in Bezug auf die Einbeziehung einer Gesamtbetrachtung des betroffenen Menschen, um Abweichungen vom Normalzustand oder Standard mit in die Op-Vorbereitung und Operation einzubeziehen. Nur so kann die Vordere Kreuzbandplastik maßgeschneidert  und individuell durchgeführt werden.

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